Miejscowość, data

Imię i nazwisko

Adres zamieszkania

KAMAR Urszula Kopczyńska

ul. Bonifacego 75/100

02-936 Warszawa

Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

Oświadczam, że zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. nr 22, poz. 271) odstępuję od umowy sprzedaży nr . . . . . . . . . . . . .  zawartej dnia . . . . . . . . . . . . . . . . w. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Proszę o zwrot kwoty . . . . . . . . . . . . . . . . zł (słownie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  na konto nr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . .

Zwracam w stanie niezmienionym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . otrzymany dnia . . . . . . . . . . . . . .

Podpis konsumenta